前言

艰难梭菌(Clostridium difficile)属于革兰阳性厌氧菌，可导致艰难梭菌感染(CDI)，是伪膜性结肠炎和抗生素相关性腹泻的主要病原体，Nood等发现，对于复发性CDI给予万古霉素治疗的治愈率为31%，通过肠菌移植(FMT)治疗的治愈率为81%，显著高于万古霉素的治疗效果。一项包括1973个病例的Meta分析发现，对于复发性和难治性CDI，FMT治疗的有效率为92%^[1]。接下来，小编跟大家分享一下FMT治疗CDI的临床案例。

艰难梭菌致病机制^[1]

艰难梭菌感染

◆案例一^[2]

●患者临床资料

患者女，61岁，患者5月余前因进食“隔夜饭菜”后出现腹泻1周，1-3次/天，量300-500mL/天，为黄色稀水样便，自行服用“阿莫西林、肠炎宁”，腹泻无缓解，至当地县医院就诊，予头孢菌素抗感染、止泻等治疗后，患者病情好转出院。2月余前患者因不洁饮食后再次出现腹泻，3-4次/天，为黄色稀水样便，量1000-1500mL/天，伴恶臭，偶可见黏膜状物，伴腹胀，头晕、全身乏力、耳鸣，体重较前减轻8kg，身体质量指数(BMI)为15.82kg/m²。至当地中医院予头孢菌素、氟喹诺酮类抗感染、调节肠道菌群等治疗，腹泻较前无缓解，遂于2021年10月23日至某院ICU治疗。既往40余年前曾抽搐一次，表现为口吐白沫、牙关紧闭、持续约3min，未诊治，余无特殊。专科查体：一般情况差、消瘦、中度贫血貌、眼眶凹陷、皮肤弹性差，嗜睡状态、舟状腹、肠鸣音亢进。

艰难梭状芽孢杆菌培养：艰难梭菌(阳性)；细菌毒素A(可疑)；细菌毒素B(可疑)；细菌抗原分析(阳性)；谷氨酸脱氢酶(阳性)。2021年11月5日6时患者出现抽搐4次，每次持续2-3-min左右，表现为双眼凝视、牙关紧闭、口吐白沫，四肢抽搐。查体：双眼向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，四肢肌张力不高，双侧病理征阴性。脑电图：左侧后颞检持续性尖波节律活动。

●临床诊断

结合病史、辅助检查、专科查体，该患者诊断：(1)艰难梭状芽孢杆菌感染；(2)多器官功能衰竭；(3)癫痫状态。予维持循环、抗血栓、补充白蛋白、抗癫痫(左乙拉西坦0.5g，每天2次；丙戊酸钠0.5g，每天2次)、抗感染(甲硝唑0.4g，每天2次)、调节肠道菌群等治疗半月余，患者腹泻较前无缓解。

●肠菌移植

经与患者及家属充分沟通后，中消化道途径-经内镜肠道置管术(TET)分别于2021年11月17日、2021年11月20日、2021年11月24日行3次移植，30min内输注完成，每次输注菌液200mL。期间，停用调节肠道菌群、抗感染药物。治疗过程中，严密监测患者大便情况、生命体征，患者每日大便量、脉压差。

患者治疗时间轴^[2]

该患者于2021年12月03日病情好转出院，治疗结束后半月，患者大便已逐渐成型，且无恶臭。随访4月，未再出现腹泻及癫痫发作，且体重较前增加3kg，营养状况较前好转。分别于FMT治疗前1天、第1次FMT治疗后第1天、第2次FMT治后第1天、第3次FMT治疗后第1天， FMT治疗结束后1周、FMT治疗结束后2月，收集患者粪便行宏基因组测序，患者肠道菌群明显改善，结果如下图所示：  

属水平丰度聚类热图^[2]

属水平特异性菌群丰度图^[2]

◆案例二

患者63岁，新冠病毒感染后采用抗生素治疗，引起腹泻症状，每日腹泻多次。曾就诊于多家中西医医院，便常规检查显示“艰难梭菌感染”，给予“甲硝唑、菌素片、万古霉素”(具体用法不详)，未见好转。病程中饮食差、肢体乏力，睡眠尚可，高血压10余年，自述口服替米沙坦40mg每日一次，血压近期不稳定。患者于2023年4月15日入住医院，4月16日进行首次肠菌移植手术，首次移植菌液200mL，患者术后2小时后进食，少食多餐，当日晚排泄2次，便液较稀，2023年4月17日进行第2次菌液移植100mL，患者正常饮食，少量运动，当日排便呈稠样，略有型。2023年4月18日进行第3次菌液移植100mL，当日便已成型。

其它疾病合并艰难梭菌感染

◆重度营养不良合并艰难梭菌感染

患者女，39岁，2015年2月18日患者无明显诱因下自觉腹痛腹胀腹泻，伴打嗝、喷气，每日仅可进食500mL营养液，大便为稀水样便，3月2日入住某医院。入院时BMI为15.43kg/m²，NRS-2002营养风险筛查评分3分，整体营养状况(PG-SGA)评级为C级。便常规及培养检查显示艰难梭状芽杆菌毒素阳性，提示CDI，入院后行中心静脉导管(PICC)穿刺术给予肠外营养支持，同时予以消化酶、促胃动力及益生菌治疗，并给予粪菌胶囊，治疗后患者腹胀缓解，每日大便次数由治疗前的7-8次转为0-1次，且由稀水样便转为糊状直至成形便，BMI为18.30kg/m²，NRS-2002营养风险筛查评分2分，于2015年3月18日康复出院^[3]。

◆免疫检查点抑制剂相关肠炎合并艰难梭菌感染

患者男，72岁，体重48kg，2022年2月9日因“腹泻20余天”入院。2021年11月24日诊断为右肺腺癌，T4NOM1c IV期，2021年12月17日及12月18日均进行抗肿瘤治疗，治疗后病人无不适。于2022年1月8日行第二周期治疗，给予“培美曲塞二钠、贝伐珠单抗、帕博丽珠单抗”，行免疫、化疗、抗血管治疗。患者于2022年1月16日无明显诱因突发腹泻，开始每天5次或6次，呈稀便，伴右下腹轻微压痛。自行服用止泻药后症状逐渐加重，每天10余次，呈水样便。2022年1月28日曾入住某医院治疗，症状好转后于2022年1月31日出院，2022年2月3日再次出现腹泻。2022年2月9日再次因腹泻入院，每天10余次，给予甲泼尼龙针、双歧杆菌四联活菌片(思连康)、蒙脱石散对症治疗，病人自开始腹泻至再次入院体重减轻约6kg。2022年2月11日送检粪便，提示大便艰难梭菌谷氨酸脱氢酶(GDH)阳性，给予万古霉素口服抗感染治疗，考虑感染性腹泻与药物相关免疫性肠炎鉴别。2022年2月14日因治疗需要，行鼻空肠管置入及经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)穿刺术，给予禁食不禁药，行肠镜检查，提示距肛门约20cm乙状结肠处黏膜弥漫性坏死，见伪膜覆盖^[4]。

2022年2月16日，考虑该病人腹泻较为严重，又曾使用帕博丽珠单抗，因此诊断为免疫检查点抑制剂相关性肠炎、艰难梭菌感染，拟行肠菌移植。给予加用甲泼尼龙针及继续万古霉素口服抗感染治疗，同时给予两种球蛋白、人血白蛋白等营养支持、调节肠道菌群等治疗。2022年2月20日病人腹泻次数减少，大便2次，量少，为黏液样便。2022年2月23日病人腹泻好转，未进食，行首次肠菌移植，2022年2月25日行第2次肠菌移植，第1次是通过鼻空肠管进行的肠菌移植，第2次是通过口服粪菌胶囊进行的肠菌移植。经过19天的精心治疗及护理，病人病情稳定，每日排黄色软便1次或2次，准予出院^[4]。

参考文献：

[1] 查志强,黄莉萍.艰难梭菌致病机制研究进展[J/OL].微生物学杂志,1-9[2024-01-18].

[2]李章琴,孙杨,陈晓翠等.肠菌移植治疗艰难梭菌感染1例[J].云南医药,2023,44(05):110-113.

[3]张海燕,黄迎春,王慧.1例重度营养不良合并艰难梭菌感染行肠菌移植治疗的护理[J].中西医结合护理(中英文),2018,4(08):165-167.

[4]李欣,高国贞,彭婧等.1例肠菌移植治疗晚期非小细胞肺癌病人免疫检查点抑制剂相关性肠炎合并艰难梭菌感染的护理[J].全科护理,2023,21(16):2296-2299